大陸地區人民入出臺灣地區申請書

申

請

人

資

料

姓名

英文姓名
(正楷填寫)

g初次申請
□再次申請

原名
(別名)

性別

g男

□女

出生地

  省        縣

    (市)       (市)

出生

年月

日

民國    年  月日

(西元     年)

學 歷

統一證號(無則免填)

現 住
地 區

g大陸  □港澳  □國外

申請事由及 代 碼

所經第三地區

□香港

g其他（直航或小三通）          

入出境證

證　　別

g單次

□逐次加簽 許可證

□多次

現  職

本職：

兼職：

經歷

(含曾任職務、具有何種專業造詣等)

居住

地址

電話

聯絡

地址

電話

證照資料

□ 大陸地區所發護照

□ 其他

號 碼

發照日期及效期

何時由何地到僑居地

地點：

時間：

外國簽證資料

國別

種類

日期

效期

停 留

期 限

申請人親屬狀況

稱謂

姓名

出生年月日

存歿

職業

現     住     地     址

  電      話

父

母

配偶

子女

來臺地址 (旅 館)

電 子 郵 件 信 箱

探親探病奔喪對象資    料

稱謂

姓     名

出生年月日

身分證號

現      住      地      址

電話及手機號碼

代 申 請

人 資 料

□同意以簡訊方式通知核准，手機號碼:__ ________________

二、照片背面請書寫姓名、出生日期。

代辦旅行社

註冊

編號

公司及負責人戳記

服務網址為:http://www.immigration.gov.tw/ecss/bin/ite001q1.asp

條　碼　編　號　請　勿　污　損

申     報     事     項

一、依臺灣地區與大陸地區人民關係條例第七十七條規定：「大陸地區人民在臺灣地區以外之地區，犯內亂罪、外患罪，經許可進入臺灣地區，而於申請時據實申報者，免予追訴、處罰。」

二、申請人現任或曾任大陸地區黨務、行政、軍事或具政治性機關（構）、團體之職務或為其成員者，請於本欄據實詳述。如未據實填寫，經查獲或遭人檢舉者，應負法律責任。

□申請人未曾任大陸地區黨務、行政、軍事或具政治性機關（構）、團體之職務或為其成員者。

□申請人曾任大陸地區黨務、行政、軍事或具政治性機關（構）、團體之職務或為其成員者，曾任職於                                　                     

□申請人現任大陸地區黨務、行政、軍事或具政治性機關（構）、團體之職務或為其成員者，現任職於                                　                    

申請事由(代碼)

社 會 交 流

探親(03)

奔喪(35)

團聚(53)

探病(64)

運回遺骸骨灰(76)

人道探親(77)

進行刑事訴訟(78)

兩岸會談或專案活動(81)

隨行駐華(87)

飛航任務(88)

專案許可(95)

公法給付(105)

隨行團聚(133)

大陸船員(135)

節日包機(147)

短暫團聚(148)

緊急醫療包機(152)

特定人道包機(153)

就醫（23）

伴醫（24）

接待

單位

地 址

電 話

負責人

注意事項

一、 本申請書由申請人或代申請人親自據實填寫，如未據實填寫經查獲者，得撤銷其入境許可，並限期離境。由在臺親屬委託他人代為送件時，應檢附委託書。

二、 申請人來臺期間應遵守中華民國法令，並依限離臺，且不得從事與許可目的不符之活動。

文 教 交 流

宗教活動(09)

文教活動(79)

傳習民族技藝(81)

大眾傳播活動(83)

衛生活動(91)

環保活動(94)

法律活動(99)

體育活動(102)

地政活動(112)

營建活動(113)

公共工程活動(114)

學術科技活動(115)

學術科技研究活動(116)

消防活動(119)

社會福利活動(129)

大陸地區

居民身分證正反面影本資料

經 濟 交 流

商務活動(金，馬)(16)

產業交流活動(82)

經貿活動(89)

交通事務活動(90)

農業活動(92)

財金活動(93)

勞工交流活動(106)

產業科技活動(117)

產業科技研究活動(118)

履行契約(126)

跨國企業內部人員調動(127)

消費者保護活動(130)

國際性會議(136)

以上所填內容，俱屬事實，如有捏造或虛假情事，願負法律責任。

申請人：    簽章（笔签）     代申請人        簽章

審   核   意   見

核轉單位簽註同意與否意見及簽章

商 務 活 動

商務訪問(139)

商務考察(140)

商務會議(141)

演講(142)

商務研習、受訓(143)

履約服務活動(144)

參加商展(145)

參觀商展 (146)

備   註

中央目的事業主管機關核准大陸地區專業人士來臺文號

機關名稱：

文號：   年   月   日   號函